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Angaben der Praxis

Angaben des Kindes

Honorarabrechnung für die Nachholung der versäumten Früherkennungsuntersuchung

Kinderschutzgesetz Baden-Württemberg (KiSchG

Gesetz zum präventiven Schutz der Gesundheit von Kindern und Jugendlchen in Baden-Württemberg, § 2 Abs. 1 und 2; 2/2009)

Angaben der Praxis

Name der Praxis*

Vor- und Nachname der Ärztin/ des Arztes*

Straße*

Hausnummer*

Hausnr.-Zusatz

Postleitzahl*

Ort*

IBAN*

BIC*

Vor- und Nachname der einreichenden Person*

Angaben des Kindes

Vorname*

Nachname*

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

Straße*

Hausnummer*

Hausnr.-Zusatz

Postleitzahl*

Ort*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Krankenkasse*

Name des Sorgeberechtigten*

Weicht die Anschrift des Sorgeberechtigten von der des Kindes ab?

abweichende Anschrift*

Hiermit bestätige ich, dass die Angaben in diesem Antrag vollständig und korrekt sind. *

Ich habe die Datenschutzerklärung des Landratsamtes Ortenaukreis zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. *