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Antrag auf Landesblindenhilfe
nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG)

Hinweis zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten

Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten i. S. des § 3 des Landesdatenschutzgesetzes (LDSG) sind zur Durchführung des Gesetzes über die Landesblindenhilfe bzw. Bearbeitung dieses Antrages erforderlich – Erhebungszweck – (§ 11 LDSG). Der Antrag kann jedoch nur rasch bearbeitet werden, wenn alle Fragen sorgfältig beantwortet und die erforderlichen Unterlagen beigefügt sind. Werden Angaben verweigert oder unvollständig oder unrichtig angegeben, kann dies eine Ablehnung der begehrten Leistung zur Folge haben (§ 11 Abs. 2 LDSG). Die erhobenen Daten werden durch ein automatisches Verfahren – ggf. einschließlich der Weiterverarbeitung in einem Rechenzentrum – (Datenverarbeitung) für Zwecke der Blindenhilfebearbeitung gespeichert und verarbeitet (§§ 4 und 12 LDSG).

Angaben zur blinden Person

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Telefonnummer*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

seit

Familienstand

Geburtsort/Land*

Besitzen Sie die deutsche Staatsangehörigkeit?*

ja

nein

Welche Staatsangehörigkeit besitzen Sie?*

andere Staatsangehörigkeit*

Sind Sie EU-Ausländer?*

ja

nein

Bei minderjährigen Blinden zusätzlich Name,Geburtsdatum und Adresse der gesetzlichen Vertreter

Anzahl gesetzliche Vertreter*

1

2

Angaben gesetzlicher Vertreter

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort

Angaben weiterer gesetzlicher Vertreter

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Gewöhnliche Aufenthalt

Wo ist der gewöhnliche Aufenthalt des Blinden (Mittelpunkt der Lebensbeziehungen)?*

an der bereits genannten Adresse

anderer Ort

Ort*

Bundesland*

Vollmacht oder gesetzliche Betreuung

Besteht eine Vollmacht*

ja

nein

Bitte laden Sie eine Kopie der Vollmachtserklärung hoch.*

Besteht eine gesetzliche Betreuung?*

ja

nein

Bitte laden Sie eine Kopie des Betreuungsnachweises hoch.*

Angaben zur bevollmächtigten Person

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefon*

Angaben zur Person des Betreuers

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefon*

Bankverbindung

zu erbringende Leistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden

Kontoinhaber / Name*

Vorname*

IBAN*

BIC*

Name der Bank*

Erklärung zu den Antragsangaben und zur Mitteilungspflicht

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für den Anspruch auf Blindenhilfe maßgeblich sind – insbesondere Augenoperationen, Änderungen der Sehfähigkeit, Änderungen des Aufenthaltsortes bzw. Heimaufnahme oder den Erhalt von Pflegeleistungen – unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Es ist mir bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben die Rückforderung zu Unrecht gewährter Leistungen nach sich ziehen kann.*

Erklärung zur medizinischen Schweigepflicht und zum Datenschutz

Der Vorlage der medizinischen und sonstigen Unterlagen bei Gutachtern, Ärzten, Behörden, usw. insbesondere auch beim Sachgebiet Schwerbehindertenrecht, sowie der Einsichtnahme in Unterlagen der genannten Stellen, Krankenhäusern und des medizinischen Dienstes (MDK) zur Klärung des Blindenhilfeanspruchs und der Pflegebedürftigkeit stimme ich zu und entbinde die entsprechenden Stellen (Versorgungsärztlicher Dienst, Sachgebiet Schwerbehindertenrecht, Pflegekasse usw.) von der Schweigepflicht. Der Übermittlung der Daten an den Sozialhilfeträger stimme ich zu*

Rückzahlungsregelung und Bankauftrag bei Überzahlung

Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch gegenüber den Erben und sonstigen Verfügungsberechtigten im Falle meines Ablebens bezüglich der Blindenhilfezahlungen die Regelungen des § 118 Abs. 3 u. 4 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) entsprechend anzuwenden. Insbesondere gelten Blindenhilfezahlungen als unter Vorbehalt erbracht, die für die Zeit nach dem Ableben überwiesen werden. Überzahlte Beträge der Blindenhilfe sind an die Verwaltung zurück zu überweisen, wenn diese sie als zu Unrecht erbracht zurückfordert. Ich stelle das kontoführende Geldinstitut nach meinem Ableben gegenüber der Verwaltung ausdrücklich von der Wahrung des Bankgeheimnisses frei. Dieser Auftrag kann nur von mir, nicht aber von den Erben widerrufen werden.*

Wie soll die Eingangsbestätigung des Antrags übermittelt werden?*

per E-Mail

per Post

E-Mail für die Eingangsbestätigung*

Antrag auf Landesblindenhilfe
nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG)

Angaben zur blinden Person

Gewöhnliche Aufenthalt

Vollmacht oder gesetzliche Betreuung

Bankverbindung

Schwerbehindertenausweis

Freiheitsentzug oder Sicherungsverwahrung

Unterbringung in einem Heim,Internat oder sonstiger stationärer Einrichtung

Die Sehbehinderung / Blindheit ist zurückführen auf

Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)

Leistungen wegen Blindheit nach anderen Rechtsvorschriften

Leistungen nach dem Vierzehnten Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV), z.B. Entschädigungszahlungen oder Kriegsopferversorgung (ehem. Bundesversorgungsgesetz - BVG)

Erklärung zu den Antragsangaben und zur Mitteilungspflicht

Erklärung zur medizinischen Schweigepflicht und zum Datenschutz

Rückzahlungsregelung und Bankauftrag bei Überzahlung

Antrag auf Landesblindenhilfe nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG)

Angaben zur blinden Person

Gewöhnliche Aufenthalt

Vollmacht oder gesetzliche Betreuung

Bankverbindung

Schwerbehindertenausweis

Freiheitsentzug oder Sicherungsverwahrung

Unterbringung in einem Heim,Internat oder sonstiger stationärer Einrichtung

Die Sehbehinderung / Blindheit ist zurückführen auf

Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)

Leistungen wegen Blindheit nach anderen Rechtsvorschriften

Leistungen nach dem Vierzehnten Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV), z.B. Entschädigungszahlungen oder Kriegsopferversorgung (ehem. Bundesversorgungsgesetz - BVG)

Erklärung zu den Antragsangaben und zur Mitteilungspflicht

Erklärung zur medizinischen Schweigepflicht und zum Datenschutz

Rückzahlungsregelung und Bankauftrag bei Überzahlung

Antrag auf Landesblindenhilfe
nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG)